Streptokokne infekcije u djece

Streptokokne infekcije su oboljenja uzrokovana bakterijama iz roda Streptococcus. Streptokoki su velika i raznolika skupina bakterija koje su raširene po cijelom svijetu. Infekcije streptokokima javljaju se tijekom cijele godine, kao pojedinačni slučajevi ili u obliku manjih ili većih epidemija. Nešto su češće u hladnijim mjesecima godine, osobito na prijelazu godišnjih doba, jesen-zima i zima-proljeće. Djeca obolijevaju češće nego odrasli, osobito školska djeca i djeca koja borave u dječjim vrtićima I kolektivima.

Najčešći put prijenosa je kapljični, tj. prilikom govora, kašljanja i kihanja. Upravo zato jako je važno prilikom kihanja i kašljanja zakloniti usta maramicom, a nakon toga dobro oprati i/ili dezinficirati ruke. Ako maramica nije pri ruci, kihati treba u rukav nadlaktice kako bi se što manje kontaminirale ruke i okolne površine.

Bakterije mogu kratko vrijeme preživjeti i na predmetima, poput kvake na vratima i slavine u kupaonici te se na taj način, premda rjeđe, prenijeti na usta, oči ili nos.

Prema trenutnoj epidemiološkoj situaciji u 2023.g. se zamjećuje povećana učestalost pojave streptokoknih bolesti u Hrvatskoj i drugim europskim zemljama, uz povećanu pojavnost oboljenja od invazivne streptokokne infekcije. Navedeno se tumači mogućim mutacijama same bakterije, utjecajem respiratornih virusa na imunosni sustav djece te povratkom u kolektive nakon duljeg perioda pridržavanja mjera zbog epidemije koronavirusne bolesti.

Kliničke manifestacije streptokokne infekcije različite su ovisno o dobi oboljelog. Kod djece do tri godine starosti streptokokna infekcija se najčešće ispoljava u obliku blage upale nosa i ždrijela. U uzrastu od 3 do 15 godina najčešće su gnojna angina i šarlah. Kod odraslih najčešća manifestacija streptokokne infekcije je angina, a iznad četrdesete godine života crveni vjetar. Danas su, na sreću, većina streptokoknih bolesti (osim invazivnih streptokoknih bolesti) blage i ne ostavljaju nikakve posljedice. Ipak, važno je pravovremeno prepoznati simptome i postaviti dijagnozu kako bi se čim ranije započelo liječenje.

Epidemiologija:

Postoji više vrsta streptokoka koji mogu dovesti do klinički značajnih bolesti, a razlikuju se po patogenom potencijalu, morfološkim značajkama i kemijskim svojstvima. U svakodnevnoj praksi najznačajnije su dvije vrste: beta hemolitički streptokok skupine A (S. pyogenes) i skupine B (S. agalactiae).

Beta hemolitički streptokok grupe A (piogeni streptokok, Streptococcus pyogenes) predstavlja vrstu streptokoka kojemu je čovjek prirodan domaćin, što znači da nema širenja sa životinja na čovjeka. Infekcije se najčešće viđaju u populaciji djece između 5 i 15 godina, nešto skloniji su dječaci i javljaju se uglavnom u hladnijim mjesecima u godini, prvenstveno u dječjim kolektivima. Izvor infekcije je bolesnik ili, rjeđe, zdrav kliconoša. Kliconoštvo se najčešće pojavljuje u školskoj dobi io iznosi oko 15%.

Ova vrsta može uzrokovati različita oboljenja poput streptokoknog faringitisa (streptokokne infekcije ždrijela), tonzilitisa (upale krajnika), infekcije rana i kože, reumatske groznice i upale bubrega (glomerulonefritis). Mikroorganizam je sposoban brzo se razmnožavati, prodirati u cirkulaciju i uzrokovati sepsu, kao i oboljenja uzrokovana širenjem bakterijskog toksina kroz tijelo s mjesta primarne infekcije (skarlatina, toksični šokni sindrom).

Streptokokna upala grla uzrokovana streptokokom grupe A poznata je još i kao gnojna angina ili streptokokni faringitis, a radi se o najčešćoj streptokoknoj infekciji. Simptomi bolesti se razvijaju nakon kratke inkubacije, unutar 2 do 5 dana nakon izlaganja. Bolest je karakterizirana simptomima povišene tjelesne temperature uz tresavicu I izraženu bol u grlu (uz bolno gutanje i osjećaj pečenja u grlu). Mogu se također pojaviti i simptomi opće slabosti, glavobolje, bolova u trbuhu, praćenih mučninom i povraćanjem. Važno je napomenuti da postoje pojedinci kod kojih će infekcija imati atipičnu prezentaciju, bez navedenih simptoma. Kliničkim pregledom djeteta, zamjetit ćemo crvenilo grla, uz bjelkaste ili žute naslage na krajnicima I povećane limfne čvorove, prvenstveno na vratu.

Kod streptokone angine jedini siguran dokaz je izolacija streptokoka iz obriska ždrijela. Nažalost, pozitivna kultura obriska ne razlikuje bolesnike sa ‘’stvarnom’’ streptokoknom infekcijom od kliconoše koji istodobno ima upalu ždrijela izazvanu virusom. Ipak, korist uzimanja obriska ždrijela je u tome što negativan nalaz kulture obriska obično isključuje potrebu provođenja antibiotske terapije.

Terapija izbora kod ovog oboljenja je penicilinski antibiotik kroz 10 dana. Iako otpornost na određeni tip streptokoka traje godinama, s obzirom na veliki broj različitih tipova streptokoka, moguće je da dijete ima više puta streptokoknu anginu.

Osim antibiotske terapije, nužno je I mirovanje, uz dostatan unos tekućine. Dijete treba često prati ruke, a prostoriju u kojoj boravi učestalo provjetravati.

Od drugih bolesti uzrokovanih streptokokom grupe A vrlo često se pojavjuje i šarlah (skarlatina). Riječ je o bolesti koja se manifestira osipom, a uzrokovan je toksinima kojega luči ova bakterija. Bolest obično krene s povišenom temperaturom, grloboljom i simptomima poput glavobolje i bolova u trbuhu, a potom se pojavljuje sitni, crveni, točkasti osip koji je najizraženiji ispod pazuha, po donjem dijelovima trbuha i unutarnjoj strani bedara. Na licu nema osipa. Obrazi su zažareni, a oko usta je izraženo bljedilo. U početku bolesti jezik je obložen, a nakon nekoliko dana postaje crven poput maline. Nakon 6 do 7 dana osip blijedi, a potom se vrlo često javlja ljuštenje kože na vratu, tabanima i dlanovima.

Iako rijetko, moguće je ponovno obolijevanje od šarlaha. Procjenjuje se da se navedeno događa u 5-10% slučajeva oboljelih.

slika preuzeta: https://edition.cnn.com/2018/03/27/health/scarlet-fever-surge-in-cases-uk-intl/index.html

Erizipel (crveni vjetar) je infekcija kože, gdje streptokok ulazi kroz male ili nevidljive ozljede na koži. Bolest počinje naglo, visokom temperaturom, uz zimicu ili tresavicu, glavoboljom, povraćanjem, bolovima u mišićima, vrlo često osjećajem umora i opće slabosti. Istovremeno se na koži javlja oštro ograničeno crvenilo, uz oticanje, bolnost i toplinu zahvaćene kože. Bolest je češća u starijoj životnoj dobi, a najčešće je lokalizirana na potkoljenicama.

Impetigo je još jedna prezentacije streptokokne infekcije kože. Javlja se češće kod male djece, osobito u sredinama lošijih higijenskih uvjeta. Na koži se stvaraju površinski mjehurići koji brzo pucaju i šire se te pokrivaju krastama žućkaste boje. Impetigo je vrlo zarazan i nužna je redovita higijena.

*slika preuzeta: https://www.everydayhealth.com/impetigo/faqs-answers/

Streptokokne infekcije mogu dovesti do komplikacija, bilo zbog širenja infekcije u obližnje tkivo (primjerice, infekcija uha može prijeći na sinuse, uzrokujući sinusitis ili upalu okolnih koštanih struktura) bilo zbog rasapa na udaljene organe i organske sustave (upala bubrega (glomerulonefritis) ili reumatska groznica). U najtežim slučajevima, streptokokna infekcija može dovesti do razvoja invazivne streptokokne bolesti, s mogućim razvojem meningitisa, tj. upale moždanih ovojnica ili sepse. Navedeno se javlja u slučajevima kada se ne primjeni terapija ili se ista ne provede u potpunosti, ali i ako su kod oboljelog prisutni određeni rizični čimbenici ili pridruženi zdravstveni problem ili oslabljen imunološki sustav.

Sindrom toksičnog šoka je rijetka, ali izuzetno ozbiljna komplikacija infekcije. Uzrokovana je toksinima koje streptokok grupe A proizvodi, a koji se potom šire krvotokom te uzrokuju teške simptome. Ovo stanje će se prezentirati simptomima povišene temperature, sniženog krvnog tlaka, osipa po koži, uz postupno pogoršanje kliničkog stanja i zatajenja većeg broja organskih sustava u tijelu.

BETA HEMOLITIČKI STREPTOKOK GRUPE B (Streptococcus agalactiae) obično izaziva infekcije kod novorođenčadi, ali također može utjecati i na osobe s oslabljenim imunološkim sustavom, starije osobe te osobe s kroničnim bolestima. U novorođenačkoj dobi uzrokuje opasne infekcije – novorođenačke sepse. Rani oblik se pojavljuje u prvih sedam dana života novorođenčeta, a kasni se oblik pojavljuje nakon prvih sedam dana života. Simptomi infekcije mogu biti povišena temperatura, problemi s hranjenjem, povraćanje, groznica, kožni osipi, a infekcija može dovesti do komplikacija i razvoja upale pluća, meningitisa ili sepse.

Novorođenče se bakterijom zarazi od majke. Rizik prijenosa bakterije s majke na dijete iznosi oko 50% ukoliko majka ne primi antibiotsku profilaksu prilikom poroda. Upravo zato, svim trudnicama se preporučuje provesti probir na BHS-B između 35. i 37. tjedna trudnoće, uzimanjem brisa donjeg dijela rodnice.

Osim ovih najčešćih, postoje i druge skupine ili vrste streptokoka, koji su manje virulentni od prethodno navedenih, ali mogu uzrokovati različita oboljenja. Neki od njih su normalni stanovnici ljudske flore, dok se nekima od njih čovjek zarazi u kontaktu sa životinjama.

U sklopu streptokoknih infekcija, premda se najčešće opisuju izolirano od svih ostalih, jako važno mjesto zauzimaju infekcije izazvane pneumokokom. Streptococcus pneumoniae, pneumokok, je najznačajniji bakterijski uzročnik infekcija dišnoga sustava i invazivnih bakterijskih bolesti u male djece. Ova bakterija je često prisutna na sluznici nosa zdrave djece koja nemaju nikakvih simptoma ali ju lako mogu prenesti na osobe s kojima su u kontaktu. Pneumokok uzrokuje infekcije u svim dobnim skupinama, no incidencija je najveća u dobi od 6 mjeseci do 3 godine. Pneumokokna infekcija najčešće pogađa organe dišnoga sustava, prvenstveno gornji dišni sustav, no moguće je daljnje širenje bolesti na srednje uho, sinuse i pluća. U manjem broju slučajeva pneumokok uzrokuje i invazivne bolesti kao što su bakterijemija/sepsa, meningitis, empijem pleure, peritonitis te rjeđe endokarditis i osteomijelitis.

S ciljem smanjenja pojavnosti pneumokoknih oboljenja, a posebice onih najtežih oblika, danas se provodi sustavno cijepljenje djece protiv pneumokoka.

Dijagnostika:

Dijagnoza streptokoknih infekcija obično se postavlja na temelju simptoma i fizičkog pregleda oboljele osobe, a za potvrdu dijagnoze koriste se laboratorijski testovi. Danas postoji nekoliko načina dokazivanja: kultura, brzi antigenski test brisa nazofarinksa, serologija.

Iako imaju nešto manju osjetljivost od ostalih metoda, brzi antigenski testovi za dijagnosticiranje infekcije streptokokom grupe A, koji su gotovi u nekoliko minuta analizom uzorka brisa ždrijela, često se primjenjuju u svakodnevnom radu.

Liječenje streptokoknih infekcija

Liječenje streptokoknih infekcija uključuje upotrebu antibiotika. Lijek izbora za liječenje je penicillin i liječenje je potrebno provoditi kroz 10 dana. Penicilin se može primjenjivati u obliku injekcija ili kao perooralni lijek (tablete, sirup). U slučaju preosjetljivosti, primjenjuju se druge skupine antibiotika. Važno je istaknuti da terapiju antibioticima treba provesti do kraja bez obzira na smirivanje tegoba prije završetka terapije.

Osim antibiotskog liječenja provodi se simptomatska terapija: lijekovi za snižavanje temperature (paracetamol i/ili ibuprofen), pijenje dostatne količine tekućine, pastile za grlo…

Bolesnik je zarazan za svoju okolinu za vrijeme akutne faze bolesti, a adekvatno antibiotsko liječenje smanjuje mogućnost prijenosa infekcije na druge. Smatra se da bolesnik već nakon 48 sati od početka terapije bolesnik više nije zarazan.

Nakon završene antibiotske terapije u asimptomatskih pacijenata nije potrebno uzimati kontrolne briseve grla. Retestiranje na BHS-A je potrebno učiniti samo u pacijenata koji nekoliko tjedana od završetka antibiotske terapije imaju simptome akutne grlobolje.

Kliconoštvo

Važno je istaknuti da se piogeni streptokok može naći i u brisu ždrijela zdravih osoba. Učestalost kliconoštva (zdravi kliconoša je osoba koja nosi bakteriju u nosu ili ždrijelu, ali nema nikakve simptome bolesti) može biti od 4-8%, osobito u hladnijim mjesecima, u gradskim sredinama i u kolektivima (dječji domovi, vrtići, škole…) kada postotak kliconoštva može biti i veći.

Kliconoše bakteriju ne prenose na svoje kontakte, kao što to čine bolesnici u akutnoj fazi streptokokne upale. Dakle, dijete koje je kliconoša uredno može ići u vrtić.

Istraživanja su pokazala da kliconoše streptokoka koje nemaju simptoma bolesti nisu u riziku od razvoja komplikacija infekcije.

Prema novim dijagnostičkim i terapijskim smjernicama za grlobolju, asimptomatsko kliconoštvo streptokoka nije indikacija za antibiotsku terapiju, osim u izvanrednim situacijama (preboljena reumatska groznica, epidemija reumatske groznice ili streptokoknog glomerulonefritisa, često ponavljanje streptokoknih infekcija među članovima obitelji).

Također, kod asimptomatskog kliconoštva nije potrebno raditi kontrolni bris grla.