A što ako dehidrira?

Vrlo često u ambulantama hitne pedijatrijske službe susrećemo se s roditeljima djece koje imaju prolijevaste stolice zbog čega su roditelji jako zabrinuti. Proljevi su dosta čest simptom u dječjoj dobi. Procjenjuje se da dijete mlađe od 4 godine godišnje ima 2-3 epizode proljeva stih stolica, a ona koja pohađaju vrtić, dvostruko više. Upravo zato, pokušajmo dati odgovore na neka od najučestalijih pitanja i nedoumica koja muče roditelje.

Što je proljev?

Proljev se definira kao pojava 3 ili više izrazito obilne ili vodenaste stolice tijekom jednog dana. Ukoliko je stolica mekana ili barem djelomično formirana, bez obzira na broj stolica tijekom dana, ne govorimo o proljevu. Isto tako, treba napomenuti da je stolica dojenčadi hranjene majčinim mlijekom sama po sebi mekša i isto tako ne predstavlja proljeve.

Zašto proljev nastaje?

Proljev sam po sebi ne predstavlja bolest, nego je to simptom nekog drugog zbivanja u organizmu. Proljevi su najčešće kratkotrajni i naglo nastali, no postoje i slučajevi kada su proljevi traju dugo, ponekad i tjednima i mjesecima i to je alarm da se radi o stanju koje zahtjeva daljnju obradu. Proljevi u dječjoj dobi su najčešće infektivnog podrijetla. Djeca borave u kolektivima i često nemaju još dovoljno razvijenu svijest u potrebi pravilne i učestale higijene ruku što predstavlja plodno tlo za širenje različitih uzročnika. Kada govorimo o infektivnim uzročnicima proljeva, to su na prvom mjestu virusi (rotavirus, norovirus, adenovirus i astrovirus) čija učestalost raste u hladnijim mjesecima u godini. Virusni gastroenteritis uobičajeno krene s povraćanjem koji potraje 1-2 dana, a potom, u slijedećoj fazi bolesti, dolazi do razvoja proljevastih stolica koje mogu potrajati i do desetak dana. Vrlo često kod te djece pratimo i povišenu tjelesnu temperaturu. Osim virusa, u infektivne uzročnike proljeva ubrajamo i neke bakterije, kao što su Salmonella, Shigella, E. coli ili Campylobacter i ta oboljenja su dosta često povezana s trovanjima hranom. Prezentacija bakterijskih gastroenteritisa češće je povezana s pojavom patoloških primjesa u stolici, kao što su sluz i krv te povišenom tjelesnom temperaturom. Iako se na njih rjeđe posumnja, uzročnici proljeva u djece mogu biti i neki paraziti, zbog čega je jako bitno uzeti dobru epidemiološku anamnezu prilikom postavljanja dijagnoze (obratiti pažnju ukoliko je dijete nedavno putovalo u udaljene krajeve, netko od ukućana ima slične tegobe ili podatak o kupanjima u jezerima ili drugim vodama stajaćicama…).

Neinfektivni proljevi

U današnje vrijeme suočeni smo s velikom brojem infekcija od kojih djeca svakodnevno obolijevaju i samim tim, povećanom upotrebom antibiotika. Antibiotici su lijekovi koji imaju svoju pozitivnu stranu i ulogu u liječenju infekcija. No pritom ne smijemo zaboraviti da djelovanje antibiotika može djelovati negativno i na bakterije koje su normalno nastanjene u našim crijevima i izazvati neravnotežu što dovodi do pojave proljeva. Infektivni proljevi o kojima smo pričali uglavnom spadaju u skupinu ”akutnih” tegoba koje potraju nekoliko dana ili tjedana i oporavljaju se kako se uzročnik ”ukloni” iz organizma. Većina akutnih proljeva prolazi za tjedan dana. Proljev koji potraje dulje od dva tjedna naziva se perzistentnim, a kronični proljev je onaj koji traje dulje od 30 dana. Upravo ovi kronični proljevi predstavljaju stanja kada moramo biti posebno oprezni. U današnje vrijeme u ambulantama učestali susrećemo djecu kod kojih postoji problem s neredovitom evakuacijom stolice, tj. opstipacijom. Kod te djece vrlo često dolazi do razdoblja kada se tvrda i neredovita stolica izmjenjuje s mekanim, gotovo proljevastim stolicama. Kod te djece pojavljuje se dodatan problem, nekontrolirane evakuacije stolice gdje prljaju gaćice što se naziva enkopreza. Kronični proljevi, osim navedenog, mogu biti odraz nepodnošenja ili osjetljivosti na neki sastojak hrane, kao što su primjerice laktoza (šećer u mlijeku) ili gluten (protein u neki žitaricama kao što su pšenica, ječam i raž). Djeca s ovim problemima, osim proljevastih stolica, vrlo često imaju i učestale bolove u trbuhu i slabije napreduju na tjelesnoj masi. Kod kroničnih proljeva, udruženih sa slabijom uhranjenošću, treba misliti i na malapsorpciju (poremećaj u ”iskorištavanju” pojedinih sastojaka hrane na razini crijevne sluznice) ili pak na upalne bolesti crijeva, gdje ubrajamo ulcerozni kolitis i Crohnovu bolest. Proljevi su tegoba koju možemo susresti i kod djece s ranijim oboljenjima probavne cijevi, gdje je učinjen operativni zahvat ili primaju lijekove koji mogu utjecati na crijevnu sluznicu i funkciju.

Popratni simptomi?

Proljev je najčešće samo jedan od simptoma kojim će se dijete prezentirati. Vrlo često dijete koje ima proljev, navodi i grčevite bolove u trbuhu, različitog intenziteta i trajanja. Također, vrlo često uz proljev susrećemo i povraćanje, povišenu temperaturu i gubitak apetita.

Dijagnostika?

S obzirom da su proljevaste stolice vrlo često kratkotrajna epizoda, većina roditelja ne dovodi svoju djecu u ambulante i bolest prolazi bez dijagnostičkih postupanja. Ukoliko je potrebno, dijagnostički postupak se može provesti. U prvom redu to uključuje analizu uzorka stolice na prisustvo virusa, bakterija ili parazita. Kod dugotrajnijih proljeva obrada se može dodatno proširiti, što uključuje dodatne pretrage stolice, analizu krvi, slikovne metode probavne cijevi, a na koncu i alergološka testiranja.

Terapija?

Ciljevi terapije akutnog infektivnog proljeva u djeteta jesu sprječavanje dehidracije nadoknadom tekućine, skraćivanje trajanja simptoma i skraćivanje vremena u kojem je dijete zarazno za drugu djecu.

Većina proljeva može se liječiti doma i nije potrebna posjeta liječniku. Ključno terapijsko djelovanje umjereno je na nadoknadu tekućine i prevenciju dehidracije. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciju, u kućnim uvjetima, za nadoknadu izgubljene tekućine preporuča se primjena standardiziranih otopina oralnih rehidracijskih soli (ORS). To su tekućine koje sadržavaju otopljeni šećer i elektrolite koje dijete gubi povraćanjem i proljevima. Na našem tržištu se dostupni u slobodnoj prodaji, tj. nije potreban liječnički recept. Važno za spomenuti je da neka djeca odbijaju piti ORS pripravke zbog okusa. Kod te djece preporuča se nadoknada tekućine blago zaslađenim čajem ili juhom. Čista voda i jako slatka pića (npr. voćni sokovi) nisu dobro rješenje zbog nedostatne nadoknade soli i šećera koje dijete gubi. Djeca u prvim mjesecima života su posebno ugrožena jer u kratkom periodu mogu izgubiti jako velike količine tekućine. U toj grupaciji postoje određena pravila. Ako se malo dijete hrani isključivo majčinim mlijekom, obavezno nastavite dojenje. Ako dijete povraća, podoji trebaju biti učestaliji i kraći (npr. svakih 30 minuta tijekom 5 do 10 minuta). Nije potrebna promjena prehrane u adaptirane mliječne pripravke ili dodatak ORS otopine. Ako se dijete hrani adaptiranim mliječnim pripravkom, nije potrebna zamjena u pripravak bez laktoze. Ako nakon unosa tekućine dijete povrati, napravite pauzu od 20 do 30 minuta i potom nastavite s postupnim unosom tekućine. Crijevne infekcije vrlo često rezultiraju oslabljenim apetitom. Roditelji, ne brinite zbog toga! Bitna je tekućina! S hranom će dijete krenuti kad se osjeti spremno. Ranije se često spominjala dijetalna prehrana. Današnje spoznaje govore da ograničenja u izboru hrane nisu potrebna. Ako dijete može i želi jesti, dajte mu. To uključuje i mliječne proizvode. Preporuča se da dijete jede voće, povrće, meso, jogurt i složene ugljikohidrate, te jedino, ako je moguće, izbjegavati masnu i jako začinjenu hranu. Treći korak u postupanju je skidanje temperature. Ovo je vrlo važno jer povišenom temperaturom dijete gubi dodatne količine tekućine. Dosta je rasprave po pitanju primjene pro biotika. Danas znamo da su to ”dobre bakterije” koje imaju pozitivan učinak na zdravlje domaćina. Najnovije smjernice preporučaju primjenu pro biotika na bazi sojeva Lactobacillus rhamosus, Lactobacillue reuteri i Saccharomyces boulardi jer je za navedeno dokazano da smanjuju trajanje simptoma i vrijeme u kojem je dijete zarazno za drugu djecu. Probiotik se preporuča davati dok traju proljevi i potom još 5-7 dana nakon prestanka tegoba.

Kada zatražiti pomoć liječnika?

• povraćanje u novorođenčeta i dojenčeta mlađeg od 3 mjeseca kao i djeteta tjelesne mase ispod 8kg
• ako je dijete rođeno kao nedonošče ili ima pridružene zdravstvene tegobe
• vrućica iznad 38.0 °C u djeteta mlađeg od 3 mjeseca (bez obzira na povraćanje ili proljev)
• promjene ponašanja djeteta (izrazita pospanost, dijete ne reagira na pozive ili dodir)
• pridruženi jaki bolovi u trbuhu ili glavobolja
• znakovi umjerene do teške dehidracije
• djeca koja potpuno odbijaju unos tekućine na usta ili povrate odmah nakon što popiju najmanju količinu tekućine
• pojava krvi u stolici
• povraćanje koje se nastavlja i nakon 24 sata
• vrućica iznad 38.5 °C u trajanju duže od 3 dana
• proljev koji traje duže od 7 dana
• neobični osipi po koži ili žutilo kože ili bjeloočnica

Dehidracija je ono od čega roditelji najviše strahuju jer predstavlja gubitak tjelesne tekućine. Dehidracija može biti blaga (gubitak 1 do 2 % ukupne tjelesne tekućine), umjerena (gubitak 5 %) i teška (gubitak 10 % tekućine). Klinička slika dehidracije ovisi o stupnju. Kod blage ćemo zamijetiti djetetovu pojačanu žeđ, uz suhe i ispucale usnice. Takvo stanje ne zahtjeva nužno posjet liječniku, ali traži brzu i učinkovitu rehidraciju. Roditeljima se savjetuje da kod takvih stanja djeci daju tekućinu na žličice ili šprice. Računa se da je na 1kg tjelesne mase potrebno dati 10 žličica tekućine, što iznosi oko 50ml tekućine, brzinom 1 žličica svake 2-3 minute. Ukoliko dijete ima proljev ili povrati, potrebno je djetetu dodatno dati još 60-120ml tekućine. Kod umjerene i teške dehidracije dijete ima podočnjake, suh i obložen jezik, ušiljen nos, oskudno mokri, nedostaju mu suze, ima povišenu tjelesnu temperaturu i ubrzan puls, pospanije je nego normalno. Neliječena teška dehidracija, iako se viđa vrlo rijetko, može dovesti do šoka, zatajenja bubrega i letalnog ishoda. U ovim stanjima liječnička pomoć je najčešće neizostavna. Takva djeca obično se zadržavaju u bolnici i tamo se provodi nadoknada tekućine putem infuzija dok se ne ostvare uvjeti da dijete može samo piti tekućinu. Znakovi teške dehidracije:

• Dijete je klonulo, slabije reagira na podražaje
• Oslabljeno mokrenje
• Nedostatak suza
• Upale oči, podočnjaci
• Upale fontanela kod djece mlađe od 1 godine
• Hladna i blijeda koža
• Ubrzano disanje

Što se dodatne terapije tiče, kada su u pitanju proljevi, terapija je ciljano usmjerena na uzrok tegoba. Kod proljeva nastalih tijekom antibiotske terapije, u nekim se slučajevima preporuča prekid daljnje antibiotske terapije. Kod proljeva nastalih zbog intolerancije sastojaka hrane, temeljna terapija podrazumijeva izbjegavanje navedenih sastojaka. Dugotrajna opstipacija je poseban problem koji ponekad zahtjeva vrlo dugotrajan i iscrpljujući dijagnostički i terapijski postupak. Malapsorpcijski sindromi, kao i kronične upalne bolesti crijeva zahtijevaju terapijski plan koji će zahtijevati liječničku podršku. Lijekovi koji smiruju mučninu i povraćanje u djece se ne preporučuju!

Kada se vratiti u vrtić/kolektiv?

S obzirom da je većina proljeva u djece rezultat infekta, ključan korak je dobra higijena ruku. Djeca u kolektivima su veliki problem jer predstavljaju veliki rizik za širenje infekcije. Preporuča se izbjegavati povratak u kolektiv do 24h nakon zadnje pojave simptoma.

Prevencija?

• Dobra i učestala higijena ruku
• Dobra termična obrada i higijena hrane koje dijete konzumira (izbjegavati primjenu nepasteriziranog kravljeg mlijeka kao i nedovoljno termički obrađene hrane)
• Reducirati primjenu lijekova, posebice antibiotika, ako nisu nužno potrebni
• Poticati dojenja (majčino mlijeko sadrži tvari koje preveniraju nastanak bolesti)
• Ograničiti unos sokova i zaslađenih pića
• Cjepivo protiv rotavirusa

Izvori

• https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/abdominal/Pages/Diarrhea.aspx
• https://www.healthdirect.gov.au/diarrhoea-in-children
• https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/diarrhea-in-children
• https://www.webmd.com/children/guide/diarrhea-treatment
• https://patient.info/childrens-health/acute-diarrhoea-in-children
• https://kbc-rijeka.hr/povracanje-i-proljev-u-djece/